Formularios para conocer la salud del trabajador Formularios para conocer la salud del trabajadorEsta es un información confidencial, al diligenciar nos da su autorización manejo de datos y conocer con reserva su información Datos de identificación:NombresApellidosProcedenciaEsta laborando?Entidad que lo remiteNombre de la empresa?Correo electrónico¿Cuándo ocurrió su lesión?¿Ha tenido radiografías? Si No¿Ha tenido alguna resonancia magnética? Si No¿Ha tenido otras pruebas? Si NoTratamientos recibidos:¿Qué tipo de tratamiento ha recibido para esta lesión (marque)? Acupuntura Terapia física Medicina alternativa Otro¿Ha tenido alguna cirugía? Si NoMedicamentosNombreDosisFrecuenciaNombreDosisFrecuenciaNombreDosisFrecuenciaEnumere cualquier accidente / lesión / enfermedad anterior que hayatenido:¿Tiene usted un historial de lo siguiente (marque si la respuesta esSÍ)?Uso de alcohol / drogas SiAlergias SiArtritis SiCáncer SiDiabetes SiMareos SiLesión craneal SiEnfermedad cardíaca / marcapasos SiHipertensión SiLesiones / Cirugías SiEnfermedad mental SiOsteoporosis SiProblemas respiratorios SiConvulsiones SiDificultad para respirar SiFumar SiNinguno informado SiOtro SiSi corresponde, ¿existe la posibilidad de que esté embarazada? Si No¿Tiene alguna dificultad con la ejecución de algunas de los siguientes actividades (marque)?Conducir automóvil SiCuidado de los niños SiAlimentarse SiCompras de comestibles SiAseo personal SiLimpieza profunda SiCoito o relaciones sexuales SiActividades de Lavandería SiOcio SiLimpieza ligera de la casa SiPreparación de la comida SiTransporte público SiDeportes SiUsar la aspiradora SiTrabajar en el jardín SiOtro Si he leído y estoy de acuerdo con los Términos, Condiciones y las Políticas de RYES_SASEnviar
